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生年月日 ※ 例：19701224 ← 1970年12月24日
出生時間 例：15時23分 （24時間制で）
性別 ※ 男性 女性
世帯状況 ※ 既婚者 独身者
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オプションです（無料です） 任意です＾＾
波動鑑定 聞きたい＾＾ いえ＾＾いりません<(_ _)>
ヒーリング有無 聞きたい＾＾ いえ＾＾いりません<(_
_)>
ヒーリング必要日数 聞きたいいえ＾＾いりません<(_ _)>
供養の有無 聞きたい いえ＾＾いりません<(_ _)>
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■ご相談にお相手がいる場合はご記入下さい。わかるところのみで結構です。
お名前
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年齢
生年月日
出生時間
世帯状況 既婚者 独身者 不明
■ご相談内容（長くても構いませんが、適当な所で改行をお願いいたします。）
お支払い方法 銀行振り込み
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よくよくお考えの上お申し込みをされますよう宜しくお願い致します。
少しでも皆様にお力添えができれば幸いに思います。
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