選択してください＾＾

　　　　　　　　　魂のカルテ1　　　1名　\10,000

　　　　　　　　　オプション（無料です）
　　　　　　　　　高次元ヒーリング　有無　　　聞きたい＾＾　聞きたくない(^^;;
　　　　　　　　　必要日数（ダウジング鑑定）聞きたい＾＾　聞きたくない(^^;;

　　　　　　　　　お名前　※　　　　（ハンドルネームお断り）
　　　　　　　　　ふりがな　※　　
　　　　　　　　　現住所　※　　　
　　　　　　　　　出生地　※　　　
　　　　　　　　　電話番号　※　　　例：0452731111　←　045-273-1111
　　　　　　　　　携帯電話　　　　　
　　　　　　　　　Ｅ−Ｍａｉｌ　※　　（間違いがあった場合は返信できませんのでご確認を）
　　　　　　　　　年齢　※　　　　　
　　　　　　　　　生年月日　※　　　例：19701224　←　1970年12月24日
　　　　　　　　　出生時間　　　　　　例：15時23分　（24時間制で）
　　　　　　　　　性別　※　　　　　　男性　　　　　　女性
　　　　　　　　　世帯状況　※　　　既婚者　　　　独身者

　　　　　　　　　波動診断するお相手の情報（2名まで）

　　　　　　　　　お相手との波動診断を希望される方は、要記入となります。
　　　　　　　　　その場合、「お名前」、「ふりがな」、「生年月日」は必須入力の項目となります。
　　　　　　　　　波動診断を希望されない方は、未記入のままで結構です。

　　　　　　　　　�@
　　　　　　　　　お名前　　　　　　
　　　　　　　　　ふりがな　　　　　
　　　　　　　　　年齢　　　　　　　　
　　　　　　　　　生年月日　　　　　
　　　　　　　　　出生時間　　　　　
　　　　　　　　　ご関係　　　　　　　

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　　　　　　　　　お名前　　　　　　
　　　　　　　　　ふりがな　　　　　
　　　　　　　　　年齢　　　　　　　　
　　　　　　　　　生年月日　　　　　
　　　　　　　　　出生時間　　　　　
　　　　　　　　　ご関係　　　　　　　

　　　　　　　　　■　備考欄
　　　　　　　　　（長くても構いませんが、適当な所で改行をお願いいたします）
　　　　　　　　　


　　　　　　　　　お支払い方法　※　　　銀行振り込み
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　　　　　　　　　　　　　　　　　振り込み先は回答メールに記載しております。
　　　　　　　　　　　　　　　　　メールが到着しましたらご参照の上、お振り込みの程、よろしくお願いいたします。

　　　　　　　　　確認メールは24時間以内に返信を致します。
　　　　　　　　　お振込先は 確認メールに記載されておりますので、届きましたらご確認下さい。
　　　　　　　　　回答メールの返信は10日以内を目安にお願いいたします。

　　　　　　　　　送信ボタンを押しますと、確認画面は表示されず、直ちに上記内容を送信いたします。
　　　　　　　　　入力した内容をもう一度ご確認の上、送信ボタンを押して下さい。

　　　　　　　　　よくよくお考えの上お申し込みをされますよう宜しくお願い致します。
　　　　　　　　　少しでも皆様にお力添えができれば幸いに思います。